Rapora göre, ocakta patlamaya neden olacak gaz seviyesi hızla yükselirken, Merkezi Gaz İzleme İstasyonu’nda bulunan görevliler puantajlarına bakmak üzere yerinden ayrılmıştı. Söz konusu her iki görevli, 7 gün 24 saat yerlerinden kıpırdamamış olsalar bile, kriz anında ne yapılacağı konusunda boşluklar vardı: Çalışanlar gaz yükselmesi durumunda ne yapacakları konusunda yeterince bilgilendirilmemişti, böyle bir durumda hangi yetkililerin sırasıyla uyarılacağı, ocağın tahliye edilmesi kararına kimin karar vereceği netleştirilmemişti. Ve ocakta gaz yükselince sesli olarak alarm verecek sistem susturulmuştu.

Olayın meydana geldiği 540 kodundaki pervanelerin yeri konusunda önemli çelişkilerin bulunduğu belirtilen ve gaz izleme değerlerine ilişkin teknik bilgiler sunulan raporda, şunlar kaydedildi:

"Gaz İzleme Merkezinde bulunan monitörlerde sesli ve ışıklı uyarı sistemi mevcuttur. Ancak, yapılan incelemelerde sesli ikaz sisteminin buradaki görevli bulunan kişiler tarafından iptal edildiği tespit edilmiştir. İstasyon ile ocak arasında telefon haricinde seri megafon ve benzeri iletişim sistemi bulunmadığı tespit edilmiştir. Kaza sırasında istasyonda görevli maden mühendisi Taşkın Oruç, kendisine yaptığı işle ilgili olarak sistemi kuran firma tarafından ayaküstü eğitim verilerek sertifika aldığını beyan etmiştir. Periyodik eğitimler buradaki personele verilmemiştir. Kaza tarihinde 12.30-13.30 saatleri arasında istasyonda görevli maden teknikeri Özcan Güneyoğlu ve maden mühendisi Taşkın Oruç, müessese müdürlüğündeki özel puantajlarını kontrol etmek için amirlerin bilgisi dışında görev yerinden ayrılmıştır."

Raporda yer alan diğer tespitler şöyle:

 “Gaz izleme sisteminin sesli alarm sistemi devreden çıkarılmıştır. Merkezi Gaz İzleme ve Kontrol Yöngergesi işyerinde kullanılabilir durumda olmayıp, çalışanlara tebliğ edilmemiştir. Gaz İzleme İstasyonu’nda çalışanlar yeterli eğitim almamıştır. Gaz alarm durumunda aranması gereken kişilerin listesi yönergeye uygun hazırlanmamıştır. Görevlilerin çalışma yerini terk etmemeleri, sesli ikazı iptal etmemeleri ile ilgili uyarı yazısı bulunmamıştır. Gaz yükselmesinin uzun süre seyretmesi nedeniyle bu durumun diğer yetkililere de bildirilmesi gerekirdi. Ayrıca yönerge içerisinde ve işyerindeki uygulamasında ocağın tahliye edilmesi konusuda yetkili kişi belirlenmemiştir.”

“2 gaz izleme sensörü, yerden sadece 1,5 metre yüksekliğinde olması, bu mesafede gaz oranını gerçeğin altında ve geç göstermesi nedeniyle uygun değildir”

Raporda, işyerinde yapılan çalışmalar sonucunda ortama yayılan metan gazı oranının yüzde 1,5’i geçmesi durumunda kesicilerin enerjiyi kesmesi ve faaliyetlerin durması gerektiği belirtilerek, şöyle devam edildi:

“Ancak, kaza vardiyasında çalışanların tertip düzeninin, kazadan sonra bulunan cesetlerin yerlerinin ve yapılan tespitler sırasında işyerinde kullanılmakta olan iş ekipmanlarının pozisyonlarının değerlendirilmesi sonucu, metan gazının yüzde 1,5’in üzerine çıkmasına rağmen enerjinin kesilmediği ve faaliyetlerin devam ettiği anlaşılmaktadır. Metan gazının yüzde 1,5’i geçmesine rağmen durması gerektiren pervanenin de çalıştığı görülmüştür."

“Ayrıca kaza kurtarma ekibi elemanlarının alınan ifadelerinde de işçilerin üzerinde gaz maskesi bulunmadığı beyan edilmekle birlikte lamba hane kayıtları incelendiğinde işçilerin karbonmonoksit maskesi almadan ocağa girdikleri tespit edilmiştir. Bununla birlikte ocak içerisinde bulunan ferdi kurtarıcı maskelerinin kazadan sonra görevlendirilen TTK işçilerine ait olduğu tespit edilmiştir. İşyerinde meydana gelen kazada 18 işçi karbonmonoksit zehirlenmesi sonucu hayatını kaybetmiştir. İşyerinde yeterince maske ve ferdi kurtarıcı olmadığı, işçilerin ocağa girerken maske kullanıp kullanmadıkları yönünde denetim yapılmamakla birlikte gerekli ihtiyaç sağlanmamıştır.”

 “17 Mayıs’ta saat 12.59 sırasında eksi 540 kodunda patlayıcı madde kullanımı ile gelişen göçük sonrası ortaya çıkan gazın havalandırma pervanesinin etkisiyle taşınması ve patlama konsantrasyonuna ulaştıktan sonra kullanılan elektrikli ekipmanlardan kaynaklanan ateşleyicinin etkisiyle olay meydana geldi. Sonrasında oluşan karbonmonoksit de ortama hakim oldu.”

İşyerinde mevzuata aykırı durumlar ise raporda şu şekilde sıralandı:

“-Hava hızı yetersizdir, hava kapılarının güvenli olmadığı tespit edilmiştir.

-Kullanılan pervaneler hava miktarına göre uygun değildir.

-Kontrol ve degaj sondajları yeterli düzeyde yapılmamıştır.

- Kullanılan elektrikli ekipmanların kablo girişinin uygun olmadığı, kablolarda ekler yapıldığı ve gazlı ortama uygun özelliklerin bulunmadığı belirlendi. Alev sızdırmaz aygıtların kapak cıvatalarıyla oynanmış olduğu, iyi sıkılmadığı ve alev sızdırmazlık özelliklerini kaybettiği saptanmıştır.

-Ocak içerisinde metan gazı yüzde 1,5 geçmesine rağmen enerji kesilmemiş ve ocak içerisinde çalışmalar devam etmiştir.

-Düzenli gaz ölçümleri yapılmamış ve ilgili firma tarafından kayıt altına alınmamıştır.

-İşyerinde gaz izleme sistemi mevcuttur. Metan gazı tehlikeli düzeye çıkmasına rağmen gerekli ve yetkili kişilere haber verilmemiştir. Ocak gerekli zamanda tahliye edilmemiştir.

-Sensörler gazların fiziksel özelliklerine uygun yerleştirilmemiştir.

-İşyerinde çalışan yetkili kişilere yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı verilmemiştir.

-İşçilere maske verilmediği, kullanıma yönelik denetimler yapılmadığı tespit edilmiştir.”

Raporun sonuç kısmında TTK’nın yüzde 30, taşeron firma Yapı-Tek’in yüzde 70 kusurlu olduğu kaydedildi. Grizu patlamasının olduğu tarihten bu yana 2,5 aya yakın bir zaman geçmesine rağmen maden kazasında yaşamını yitiren 30 işçiden ikisinin cesedine ise hala ulaşılamadı.